Factores asociados con el uso de litotripsia mecánica en pacientes con cálculos gigantes de la vía biliar: ¿puede la dilatación papilar con balón grande disminuir su requerimiento? / Can Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation (EPLBD) Decrease the Need for Mechanical Lithotripsy in Patients with Giant Biliary Stones?

Resumen Introducción: cerca del 10% al 15% de los pacientes con coledocolitiasis presentan cálculos gigantes, definidos como aquellos que miden más de 10 mm a 15 mm. La extracción de estos puede ser problemática, aun para endoscopistas experimentados. Casi todos los pacientes con esta patología pueden ser tratados endoscópicamente, y la mayoría de los cálculos son removidos con la realización de esfinterotomía (EFT), litotripsia mecánica (LM) o dilatación papilar con balón grande (DPBG). La DPBG ha demostrado ser efectiva en el manejo del cálculo gigante y disminuye la necesidad de LM. Objetivos: determinar la prevalencia de coledocolitiasis gigante en el Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) entre el 2009 y el 2014, la frecuencia de éxito endoscópico y la necesidad de manejo quirúrgico, además de evaluar los factores asociados con el uso de litotripsia en casos de cálculos gigantes de la vía biliar. Materiales y métodos: el presente es un estudio de casos y controles de pacientes con cálculos gigantes, definidos como cálculos mayores de 10 mm en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el HUS entre 2009 y 2014. Los casos fueron los pacientes a quienes se les realizó litotripsia y, los controles, quienes no requirieron este procedimiento. Los resultados se presentan como medias o medianas, y se indican sus respectivas medidas de dispersión para las variables continuas, según pruebas de normalidad o como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se realizó un análisis de regresión logística con el principal objetivo de determinar los factores asociados con litotripsia, en el que se incluyeron las variables biológicamente plausibles o que, estadísticamente, mostraron diferencias en el análisis bivariado (p<0,200). Los resultados se presentan como odds ratios (oportunidad relativa) ajustados (ORA). Resultados: entre 2009 y 2014, se realizaron un total de 1403 CPRE, de las cuales 198 (14,1%) tuvieron presencia de cálculos gigantes. Fue más frecuente la coledocolitiasis gigante en el sexo femenino que en el masculino. La edad promedio de los pacientes fue de 66,6 años. El diámetro promedio del colédoco fue de 18 mm, y el diámetro promedio de los cálculos fue de 18 mm. Al 99% de los pacientes se les realizo EFT, el 28% requirió LM, al 48% se les realizo DPBG, el 5,5% requirió LM y DPBG, y el 30,8% requirió el avance de prótesis biliar y más de una CPRE para la resolución de la coledocolitiasis. En el 89,9% de los casos, el manejo endoscópico fue exitoso. El 10,1% requirió cirugía. En el 9,0% de los casos, se presentaron complicaciones (6 pancreatitis, 7 sangrados, 2 impactaciones de canastilla y 1 perforación). En el análisis bivariado, la DPBG fue un factor protector del requerimiento de LM (ORA 0,07-IC del 95% 0,025-0,194), y el tamaño del colédoco es un predictor del requerimiento de LM (p<0,05). Conclusiones: en nuestra serie, la prevalencia de coledocolitiasis gigante y el éxito del manejo endoscópico es similar a la reportada en la literatura. La EFT, la LM y la DPBG fueron efectivas en el manejo de los cálculos gigantes. El tamaño del colédoco es un predictor de requerimiento de LM y la DPBG disminuyó el requerimiento de LM.

Abstract Introduction: About 10% to 15% of patients with choledocholithiasis develop a giant calculus, defined as one that measures more than 10 mm to 15 mm. Removal of these stones can be problematic even for experienced endoscopists. Almost all patients with this pathology can be treated endoscopically: most are removed with sphincterotomies, mechanical lithotripsy (ML) or large balloon papillary dilatation (LBPD). LBPD has been shown to be effective in handling giant calculi and decreases the need for ML. Objectives: The aim of this study was to determine the prevalence of giant choledocholithiasis at HUS between 2009 and 2014, the frequency of successful endoscopic treatment, and the frequency of surgery in these cases. We also evaluated factors associated with the use of lithotripsy to remove giant biliary calculi. Materials and Methods: This study is a case-control study of patients who had giant calculi and underwent ERCP at the HUS between 2009 and 2014. Calculi larger than 10 mm were defined as giant. Cases were patients who underwent lithotripsy while controls were those who did not require lithotripsy. The results for continuous variables are presented as means or medians and their respective measures of dispersion while results for categorical variables are presented according to tests of normality or as frequencies and percentages. A logistic regression analysis was used to determine factors associated with lithotripsy. Biologically plausible variables and those that had statistically significant differences in the bivariate analysis (p <0.200) were included. The results are presented as adjusted odds ratios (ORA). Results: Between 2009 and 2014, a total of 1403 ERCPs were performed. Giant calculi were found in 198 (14.1%) of these procedures. Giant choledocholithiasis was more common in female patients than in male patients. The patients' mean age was 66.6 years. The average diameter of the common bile duct was 18 mm, and the average diameter of the stones was 18 mm. Ninety-nine percent of these patients underwent sphincterotomies, 28% required ML, 48% underwent LBPD, 5.5% required ML and LBPD, and 30.8% required biliary stents and more than one ERCP for the resolution of choledocholithiasis. In 89.9% of cases, endoscopic management was successful. Only 10.1% of the total number of patients required surgery. Complications occurred in 9.0% of the cases: 6 cases of pancreatitis, 7 cases of bleeding, 2 impacted cannula and 1 perforation. In the bivariate analysis, LBPD was a protective factor against the need for ML (ORA 0.07-IC 95% 0.025-0.194) and choledochal size was a predictor a need for MM (p <0.05). Conclusions: In our series the prevalence of giant choledocholithiasis and the success of endoscopic management are similar to those reported in the literature. Sphincterotomies, ML and LBPD were effective for managing giant calculi. Choledochal size is a predictor of a need for ML while performance of LBPD decreased the need for ML.

Tres variedades de sarcoma de Kaposi con compromiso gastrointestinal / Three varieties of Kaposi’s sarcoma with gastrointestinal involvement

Se presentan casos de 4 pacientes adultos con 3 variedades de sarcoma de Kaposi: epidémico (asociado con infección por virus de inmunodeficiencia humana), iatrogénico (en paciente con inmunosupresión crónica y en un hombre con cirrosis alcohólica) y clásico (en paciente anciana sin inmunosupresión conocida); todos ellos presentaron compromiso gastrointestinal. Se hace una breve revisión de esta enfermedad.

This article presents the cases of four adult patients with three varieties of Kaposi’s sarcoma: epidemic, associated with human immunodeficiency virus infections; iatrogenic, associated with chronic immune suppression (and in this case in a man with alcoholic cirrhosis); and classic, occurring in elderly patient without previously known immunosuppression. All four cases had gastrointestinal involvement. A brief review of the disease is included.

Diagnóstico y tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano / Diagnosis and endoscopic treatment of early gastric cancer

El cáncer gástrico es la causa más frecuente de cáncer en países de Asia Oriental, Europa Oriental y algunas regiones de Latino América. El pronóstico del cáncer gástrico avanzado es pobre, sin embargo, el pronóstico del cáncer gástrico temprano (CGT) es muy favorable con datos de sobrevida libre de enfermedad a cinco años, que alcanzan el 100%. El diagnóstico temprano se logra realizando una endoscopia de tamizaje completa, detallada y de alta calidad. Recientemente, se ha propuesto la endoscopia sistemática alfanumérica codificada (SACE), la cual ha probado su eficacia en Colombia al diagnosticar CGT a una tasa de 0,3% en individuos sanos de riesgo medio. Una vez diagnosticado el CGT, la endoscopia terapéutica desempeña un papel fundamental en el tratamiento curativo de la enfermedad. Entre las diferentes técnicas de resección, la disección endoscópica de la submucosa (ESD) ha demostrado excelentes tasas de curabilidad y resultados de sobrevida a cinco años similares a la gastrectomía, pero con menos morbilidad, constituyéndose actualmente en el tratamiento de elección en estos casos. Fundamentos espaciales y visuales, además de entrenamiento bajo la dirección de expertos calificados en centros de formación acreditados, son necesarios para adquirir competencia en ESD. Estas bases educacionales, tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento del CGT, son fundamentales para aumentar la frecuencia y la tasa de curabilidad del cáncer gástrico en Latino América y el mundo.

Gastric cancer ranks as the most common malignant tumor in East Asia, Eastern Europe, and parts of Latin America. Although advanced gastric cancer carries a poor prognosis, survival rates of early gastric cancer, however, are favourable with a 5-year disease-free survival reaching almost 100%. High quality screening esophagogastroduodenoscopy is a key stone for early diagnosis. Recently, systematic alphanumeric coded endoscopy (SACE) has been proposed as a new method to improve detection of early gastric cancer. SACE has proved its efficacy in Colombia, diagnosing early gastric cancer at a rate of 0.3% in healthy average risk individuals. After the diagnosis, therapeutic endoscopy is essential to achieve minimally invasive curative treatment. Among other methods, the endoscopic submucosal dissection technique has demonstrated excellent curability and disease-free survival rates, with less morbidity when compared to gastrectomy, currently constituting the preferred treatment for early gastric cancer. Spatial and visual fundaments, along with special training under the supervision of qualified experts and in recognised institutions, are necessary to obtain proficiency in ESD. This educational basis constitutes the fundaments to increase early diagnosis and curative treatment for gastric cancer in Latin America and the world.

Caracterización de los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas no varicosa en un hospital de tercer nivel de Cundinamarca, Colombia / Characterization of patients with non-varicose upper GI bleeding at a Level 3 Hospital in Cundinamarca, Colombia

La hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) es una emergencia habitual; su etiología más común es laúlcera péptica. La restauración del volumen intravascular y la presión arterial son la prioridad del manejo previo al identificar la causa del sangrado. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) debe realizarse luego de lareanimación inicial, así como lograrse la estabilización hemodinámica, para identifi car la causa del sangradoy dar el tratamiento necesario. Se realiza un estudio sobre el evento en un hospital de referencia de tercernivel, en Cundinamarca, Colombia.Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo; datos obtenidos de la historia clínica electrónica de pacientes adultos que consultaron por urgencias en el Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) por HVDA, diagnosticada por hematemesis, melenas, rectorragia o anemia, y a quienes se les realizó EGDdurante el periodo abril de 2010-abril de 2011. Resultados: Se atendió a 385 pacientes a lo largo del período de estudio; se excluyó a 100 de ellos,debido a hemorragia secundaria a várices esofágicas, historia clínica incompleta y hemorragia digestivabaja, para un total de 285 pacientes analizados. Conclusiones: La mayoría de la población atendida en el Hospital Universitario de La Samaritana (HUS)por HVDA son adultos mayores de 60 años. La úlcera péptica sigue siendo el diagnóstico más común asociadoal uso de AINE y ASA. La mortalidad es comparable a la de las regencias internacionales.

Upper gastrointestinal tract bleeding is a common emergency whose most common etiology is a peptic ulcer.Restoration of intravascular volume and blood pressure management are priorities before identifyingthe cause of bleeding. After initial resuscitation and after hemodynamic stabilization has been achieved, anesophagogastroduodenoscopy (EGD) should be performed to identify the cause of bleeding and determinethe treatment needed. This is a study performed at a third level referral hospital in Cundinamarca, Colombia.Materials and Methods: This is a retrospective study of data from electronic medical records of adult patients admitted to the emergency room of the Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) because of uppergastrointestinal tract bleeding which ahd been diagnosed because of hematemesis, melena, rectal bleedingand/or anemia. Patients all underwent EGD between April 2010 and April 2011.Results: 385 patients with upper gastrointestinal tract bleeding were seen during the study period, but 100were excluded because of bleeding secondary esophageal varices, incomplete clinical histories and lowergastrointestinal bleeding. A total of 285 patients were included. 69.1 % were older than 60 years, 73.3 % hadhypertension, 55.1 % reported use of infl ammatory drugs (NSAIDs) and aspirin (ASA), 19.6 % reported previous bleeding episodes, and 17.9 % had hemodynamic instability. 63 patients (22.1 %) required endoscopichemostasis, and 32 (11.2 %) experienced rebleeding. Overall mortality reported was 13.1 % of which 55.3 %were men. Mortality attributable to gastrointestinal bleeding was 3.1 %.Conclusions: The majority of patients served by the HUS with upper GI bleeding are adults over 60 years.Peptic ulcers remain the most common diagnosis associated with the use of NSAIDs and ASA. The mortalityrate is comparable to international standards.

Enfermedad de Alzheimer y disfagia. Desarrollo del compromiso deglutorio / The development of compromised Swallowing in patients with Alzheimer’s Disease and dysphagia

La disfagia es síntoma común en varias enfermedades neurológicas, en afectados por eventos cerebrovasculares o como consecuencia de traumas craneoencefálicos. Otro grupo importante que desarrolla trastornos de la deglución son aquellos adultos mayores con pérdida progresiva de las funciones cognitivas como es el caso de pacientes con demencia tipo Alzheimer, en donde la enfermedad se acompaña de complicaciones respiratorias que son potencialmente evitables, si la disfagia es reconocida precozmente y se trata adecuadamente

Dysphagia is a common symptom in many neurological diseases, particularly occurring after a stroke or head trauma. Another important group of patients who develop swallowing dysfunctions are older adults with progressive loss of cognitive functions such as patients with Alzheimer’s disease. This type of disease is accompanied by diffi culty swallowing that has been associated with increased mortality due to respiratorycomplications that are potentially preventable if dysphagia is recognized early so that appropriate strategiesfor treatment can be used

Papel de la ultrasonografía hepatobiliar en el diagnóstico de coledocolitiasis / Role of hepatobiliary ultrasound in the diagnosis of choledocolitiasis

Antecedentes. El síndrome ictérico es una aproximación diagnóstica que reúne distintos signos y síntomas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser una opción terapéutica en esta patología, pero es un procedimiento de tipo invasivo, que tiene riesgos de morbilidad y mortalidad. Por esta razón, su realización debería ser terapéutica y no diagnóstica para lo que se requieren estudios diagnósticos previos certeros. Es importante estudiar si la ecografía hepatobiliar es adecuada para detectar signos de patología ictérica obstructiva puesto que, en nuestro medio, el ultrasonido determina la posible realización de una prueba invasiva, como es la CPRE. El objetivo del estudio es determinar la correlación existente entre los hallazgos de la vía biliar encontrados entre la ultrasonografía hepatobiliar y la CPRE realizadas en el Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) entre el 01/03/2005 y 01/11/2007. Materiales y método. Estudio retrospectivo de concordancia de pruebas diagnósticas. Mediante un cuestionario cerrado se recolectó la información relacionada con las características del paciente, hallazgos del ultrasonido hepatobiliar y reporte de CPRE. Se realizó un análisis descriptivo de las personas llevadas a CPRE. Posteriormente, se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidades. Para determinar el grado de concordancia entre las pruebas se usó el Índice de Kappa de Cohen (κ): Po-Pe / 1-Pe. Resultados. Durante el periodo de estudio, 457 pacientes fueron llevados a CPRE, de los cuales 271 cumplieron los criterios de inclusión. La ecografía hepatobiliar para el diagnostico de vía biliar dilatada tiene una sensibilidad del 66,5% (IC 95%: 60,2-72,5) y una especificidad del 65,6% (IC 95%: 46,8-81,4), con un cociente de probabilidad negativo del 49%, para el diagnóstico de coledocolitiasis una sensibilidad del 25,6% (IC 95%: 18,4-33,9) con una especificidad del 87,7% (IC 95%: 81,0-92,7)...

Background. Jaundice is a diagnostic approximation that combines different signs and symptoms. Although Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) can be a therapeutic option for this pathology, it is an invasive procedure with morbidity and mortality risks. Therefore, this procedure should be used therapeutically rather than in diagnosis, and other accurate diagnostic procedures should be used first. If hepatobiliary echography can be adapted to detect pathological signs of obstructive jaundice it would be important, since in our context ultrasound is used to determine the possibility of using an invasive test such as ERCP. The objective of the study was to determine what correlation existed between the hepatobiliary ultrasound and ERCP of the biliary tract in those procedures performed at University Hospital de La Samaritana (UHS) between March 1, 2005 and November 1, 2007. Materials and methods. This was a retrospective study of diagnostic test results. Information was collected using a closed-ended set of questions. This questionnaire described patient characteristics and findings from hepatobiliary ultrasound and ERCP reports. First, ERCP patients were descriptively analyzed, then sensitivities, specificities and odds ratios (OR) were calculated. Cohen’s kappa index was used (κ): Po-Pe/1-Pe) to determine the degree of agreement between the testsResults. During the study period ERCPs were performed on 457 patients of whom 271 fulfilled the inclusion criteria. For the diagnosis of biliary tract expansion hepatobiliary ultrasound’s sensitivity was 66.5% (CI 95%: 60.2 to 72.5) and its specificity was 65.6% (CI 95%: 46.8 to 81.4). Negative OR was 49%. For the diagnosis of choledocolithiasis hepatobiliary ultrasound’s sensitivity was 25.6% (CI 95%: 18.4 to 33.9) and its specificity was 87.7% (CI 95%: 81.0 to 92.7)...

Acalasia. Controversias del tratamiento / Achalasia. Controversy of treatment

La acalasia es un desorden motor del esófago caracterizado por pérdida de la peristalsis esofágica con falta en la relajación o relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) (1). La causa exacta de este trastorno es desconocida. Los síntomas más comunes son disfagia, regurgitación, pérdida de peso y dolor torácico (2).La manometría esofágica es el principal método diagnóstico, mostrando aperistalsis del cuerpo esofágico con aumento de la presión, falta de relajación o relajación incompleta del EEI (3, 4). La meta del tratamiento es reducir la presión del EEI para que la gravedad pueda facilitar el vaciamiento esofágico, ya que no existe ningún tratamiento para restaurar la actividad muscular del esófago (6). El tratamiento incluye agentes farmacológicos, administrados vía oral como los nitratos o bloqueadores de canales de calcio, los cuales son útiles en pacientes con síntomas leves o previos a la realización de un procedimiento invasivo más eficaz o en aquellos en quienes está contraindicada la realización de cualquier otro tipo de intervención (7).Otra opción terapéutica es la colocación por medio de inyección bajo guía endoscópica de toxina botulínica (TB) a nivel de la zona de mayor presión del esfínter esofágico inferior (5). La repuesta a este fármaco no es uniforme y una tercera parte de los pacientes recae a los 3 meses (5, 6).El objetivo de la dilatación neumática es producir un desgarro controlado de las fibras musculares del EEI, resultando en disminución de la obstrucción esofágica distal y alivio de los síntomas. Las dilataciones neumáticas tienen un éxito inmediato del 85 por ciento a 95 por ciento (7). La técnica de las dilataciones neumáticas difiere según cada estudio y no está claro el número de sesiones, como tampoco el calibre de los dilatadores a utilizar (22).La miotomía de Heller abierta ha sido el tratamiento quirúrgico ampliamente utilizado en los pacientes con acalasia, sin embargo el advenimiento de las técnicas quirú...

Colitis ulcerativa asociada con manifestaciones cutáneas / Ulcerative colitis asociated with cutaneous manifestations

El pioderma gangrenoso (PG) es una condición ulcerativa cutánea de causa desconocida descrita en el año 1930 por Brunsting, Goeckerman y O’Leary (1).La importancia de su diagnóstico radica en la asociación con enfermedades tales como la colitis ulcerosa (1, 2) (CU), la enfermedad de Crohn (3) (EC), artritis (4) y neoplasias hematológicas (5), además de su compromiso cutáneo que puede ser severo. Debido a su baja incidencia existen pocos antecedentes sobre el curso de esta enfermedad a largo plazo (6). Reportamos dos casos de pacientes con diagnóstico de pioderma gangrenoso como primera manifestación clínica de colitis ulcerativa; teniendo en cuenta que su asociación es baja y está entre el 1 y el 5 por ciento y donde las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria (AU) intestinal pueden confundir al clínico (5)

La hemorragia digestiva alta en la Unidad de Cuidados Intensivos / Upper digestive bled in intensive cares

En las últimas décadas, la frecuencia del sangrado digestivo en UCI se ha incrementado, particularmente en aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica. Desde 1960 se han tratado de explicar los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el sangrado; así mismo cómo determinar la profilaxis más adecuada y el mejor tratamiento de esta complicación (1). La mayoría de los pacientes críticamente enfermos desarrolla lesión de la mucosa gástrica tan pronto ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI).Se han identificado numerosos factores de riesgo que predisponen a la hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) en el paciente críticamente enfermo, como son la ventilación mecánica por más de 48 horas, coagulopatía, sepsis severa, trauma craneoencefálico, neurocirugía, quemaduras severas y falla orgánica múltiple (1). Aunque controvertido, la infección por H Pylori también ha sido relacionada como factor de riesgo para sangrado digestivo en UCI (5).Se ha intentado prevenir la HVDA en el paciente críticamente enfermo mediante el uso de diferentes agentes farmacológicos como son los medicamentos antiácidos, los antagonistas de los receptores H2 de histamina y los inhibidores de bomba de protones. Sin embargo, hasta el momento no hay un consenso general de cual de ellos debe ser usado, como tampoco de la vía de administración a utilizarse. Otro inconveniente es diferenciar si el sangrado digestivo es clínicamente importante pues el abordaje y desenlace es diferente (2).La terapia con antagonistas de receptores H2 de histamina ha mostrado disminuir la incidencia de HVDA en pacientes críticamente enfermos en los Estados Unidos y han sido aprobados por la FDA para profilaxis de sangrado en UCI.La evidencia actual sólo nos permite suponer que los inhibidores de bomba de protones son tan efectivos como los antagonistas de los receptores H2 en la prevención del sangrado digestivo en el paciente críticamente enfermo en UCI, pero aún no sabemos si son superiores...